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关于保险免责条款效力的认定

——祖某诉某保险公司保险合同案

作者:詹文杰、闫洪烨  发布时间:2009-12-24 15:46:18


    一、 据以研究的案例

  车牌号为京H704**红旗轿车系祖某所有,2008年3月13日,祖某就该车向某保险公司投保车辆损失险、全车盗抢险、车身划痕损失险、不计免赔率(车辆损失险)、商业第三者责任保险、玻璃单独破碎险(国产玻璃)、不计免赔率(附加险)、不计免赔率(商业第三者责任保险),其中车辆损失险保险金额为19万元,保险期限自2008年3月14日零时起至2009年3月13日24时止。车辆损失险责任免除条款第五条规定,发生意外事故时,驾驶人未依法取得驾驶证、驾驶证审验未合格、依法应当进行体检的未按期体检或体检不合格、驾驶与驾驶证载明的准驾车型不符的机动车的,保险公司不负赔偿责任。2008年7月31日,祖某将车辆号牌由京H704**变更为京MF37**,并经某保险公司批单确认。

  2008年11月19日12时08分,在北京市石景山区杨庄1号路茂华·璟都会延西路段,祖某驾驶京MF37**汽车与高剑波驾驶的汽车相撞,经北京市公安交通管理局石景山交通支队认定,祖某负全责。

  保险事故发生后,事故车辆被拖至某保险公司定损中心,某保险公司对受损车辆作出4万元的定损价格,但未出具受损情况、修理项目、维修价格等详细清单。在定损过程中,某保险公司经网上查询得知祖某未提交体检证明,即停止定损程序,通知祖某拒绝理赔。祖某随即到中国人民解放军总政治部机关门诊部进行了体检,并于当天下午向交管局提交了体检合格的证明。之后祖某将车辆送至北京昊海世纪汽车维修有限公司修理,修复后支出修理费55 988元。

  原告祖某诉称:2008年3月14日,祖某将本人所有的红旗CA723O**(车号为京MF37**)在某保险公司处投保车辆损失险等保险,双方签订了1年的保险合同。2008年11月19日12时,祖某驾驶车辆不慎,在石景山区杨庄与一辆捷达车相撞,两车受损。事故发生后,祖某当即向122报警,经民警现场认定祖某负全责。后将车拖到某保险公司定损中心定损,某保险公司以祖某未按规定期限提交体检证明为由拒绝赔偿。现祖某诉至法院,要求判令某保险公司给付汽车修理费55 988元;拖车费236元;诉讼费由某保险公司承担。

  被告某保险公司辩称:双方签订的保险合同是合法有效的,应当根据保险条款规定各自行使权利。车辆损失险第五条第一款规定驾驶员有以下情况本公司不负责赔偿,其中包括驾驶员不按时提交体检证明的。本次事故发生以后,保险公司经查实祖某的驾驶证件没有按照法律法规的规定按期提交体检证明,因此某保险公司认为根据保险条款规定保险公司不应该承担赔偿责任。请求法院依法驳回祖某的诉讼请求。

  一审法院经审理认为,祖某就其所有的京MF3783红旗轿车向某保险公司投保了车辆损失险及不计免赔率等险种,并签订了机动车辆保险单,由此,祖某与某保险公司已形成保险合同关系,该合同属有效合同。保险合同制定的内容应当遵循保险原理,在保险原理中,保险近因原则就是一种公平合理的保险归责机制,免责事由与致损事故之间应当存在近因关系。本案中,祖某未按时提交体检证明与致损事故之间是否具有近因关系,如果有则保险公司可以免责。事实上,祖某在保险事故发生后的当天即提交了体检合格的证明,可以看出祖某在保险事故发生前未提交体检证明,并不完全等同于驾驶证不合格或者不具备驾驶资格,与交通事故的发生不具有近因关系。保险合同的签订是否合法合理,保险当事人是否经过了协商过程,很大程度上取决于当事人是否履行了互为告知和说明的义务。因为保险合同属格式合同,与一般合同订立时的平等协商存在差异,因此,《中华人民共和国保险法》强调保险人对免责条款的明确说明义务,未明确说明的,该条款不生效。根据立法要旨,保险人对免责条款的说明不同于对非免责条款的一般说明,不仅要在保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,而且应当就具体内容和术语以书面或口头形式向投保人作出清晰明白的、确定不移的解释。并且在诉讼中,保险人应对自己履行了明确说明义务负举证责任,否则应承担对其不利的裁判后果。某保险公司签发的保险单中,虽然在免责条款上使用黑体字,并在保险单正面对免责条款有明确提示的告之,但某保险公司对责任免除条款没有直接证据证明已经向投保人祖某作出了明确说明,故某保险公司的免责条款对祖某不生效。

  保险事故发生后,保险车辆造成损坏应当尽量修复,在修理前,被保险人会同保险人检验、确定修理项目、方式和费用,保险公司现场定损,其目的是防止保险欺诈,评估理算应当尽可能依据实际损失进行理赔。本案中,某保险公司未按照程序对事故车辆进行定损,未对车辆受损情况、修理项目、维修价格等作出详细的评估,造成现在无法对实际修理费用是否合理作出评判,对此某保险公司应当承担相应的责任。现保险车辆经修复实际修理费用为55 988元,某保险公司应当依据实际损失进行理赔。祖某要求某保险公司赔偿修理费用的请求,事实及法律依据充分,予以支持。但祖某要求某保险公司赔偿拖车费损失,因其未提交拖车费的相应单据,对此不予支持。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十八条、第二十四条之规定,判决如下:

  一、被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内给付原告祖某保险赔偿金五万五千九百八十八元;

  二、驳回原告祖某其他诉讼请求。

  二、相关法律问题分析

  本案的争议焦点有二:祖某未按时提交体检证明与致损事故之间是否具有近因关系;某保险公司对责任免除条款是否有直接证据证明已经向祖某作出了明确说明,免责条款是否对祖某生效。

  1、保险近因原则

  对于第一个问题,首先来看我国法律规定。近因原则是一项基本保险原则,它要求保险人应对承保风险作为近因而导致的损失承担保险责任。在我国,《保险法》虽未明确规定近因原则,但《保险法》第二条规定:“本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任……”可见,根据我国《保险法》的规定,保险人只对承保风险造成的承保损失承担赔偿保险金责任,即承保风险与承保损失之间应具有因果关系是保险人承担保险赔偿责任的要件之一。

  近因原则对认定保险人是否应承担保险责任具有重要的意义。近因原则是一项基本保险原则,该原则是为了明确承保风险与损失之间的因果关系,确定保险责任而专门设立的一项基本原则。当发生保险事故时,以近因是否属于保险责任作为是否承担赔偿责任的依据,对属于承保风险的近因所造成的损失,保险人负责赔偿;对不属于承保风险的近因所造成的损失,保险人不负责赔偿。由于导致保险损失的原因可能会有多个,而对每一原因都投保于投保人经济上不利益且无此必要,因此,近因原则作为认定保险事故与保险损失之间是否存在因果关系的重要原则,对认定保险人是否应承担保险责任具有十分重要的意义。

  关于近因的界定,所谓近因是指对造成保险标的损失起决定作用的,有支配力的、最有效的或是直接促成后果的原因,而不是指从表面上看在时间上和空间上离损失最近的原因。真正的近因是指效果上的接近,是导致保险标的损失的真正有效原因。 

  具体到本案中,祖某未按时提交体检证明与致损事故之间是否具有近因关系,如果有则保险公司可以免责。事实上,祖某在保险事故发生后的当天即提交了体检合格的证明,可以看出祖某在保险事故发生前未提交体检证明,并不完全等同于驾驶证不合格或者不具备驾驶资格,与交通事故的发生不具有近因关系。

  可见,承保风险与损失之间有无保险法上的因果关系,是保险实务中的重要问题,在国外保险市场上,这也是保险人考虑是否赔付的一个重要因素。从理论上说,保险法上的因果关系是一个比较复杂的问题。在我国,由于《保险法》等法律对保险法上因果关系的规定过于模糊,因而这更增加了保险实务中处理这一问题的难度。为解决保险实务中涉及的因果关系问题,一方面仰赖于保险立法的完善,另一方面则需要保险条款对此约定得清楚明白。

  2、保险免责条款效力与保险人说明义务

  对于第二个问题,我国《保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

  保险合同是一种射幸合同,保险合同的性质决定保险合同是一种最大诚信合同。这就要求当事人在订立保险合同时,不仅应具有一般的诚实信用,而且应负担特定的“信息披露”义务,保险人和投保人均应将保险合同涉及的重要事项向对方作如实的说明或告知。这些义务又称为先契约义务,在保险合同订立时必须履行。同时,由于保险合同涉及大量专业术语,投保人往往不甚了解,保险人有义务向投保人说明保险合同的条款,特别是保险合同中约定的有关保险人责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等,保险人更应向投保人作出解释。我国《保险法》的规定不仅考虑到我国目前保险业尚不发达、社会公众对保险知识尚无普遍了解的现状,而且带有格式合同管制的性质。

  保险合同免责条款是指保险人在依据保险合同和保险法律法规中规定,发生保险事故后,保险人无须对发生事故造成的损失给予赔偿或给付保险金或承担某项责任范围的条款。明确说明免责条款是指保险人在与投保人签订保险合同之前或签约当时,对保险合同中所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。“明确说明”之限度,应以一个普通人以其所应具备的知识和社会经验,能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致为标准。

  另外,保险人的说明义务的举证责任应由保险人承担,即:保险人应对其是否已尽说明义务提供证据证明。

  关于当事人的举证责任,根据民诉法的规定,“当事人对自已提出的主张,有责任提供证据”。这就是“谁主张,谁举证”原则。通说认为,保险人的说明义务是保险法最大诚信原则的要求,最大诚信原则在保险立法上体现为对投保人的缔约告知义务和保证义务;对保险人的缔约说明义务、弃权与禁反言制度。保险人履行说明义务是其履行先合同义务的行为。那么,保险人对其说明义务承担举证责任是应有之义。在诉讼中,保险人应对自己履行了明确说明义务负举证责任,否则应承担对其不利的裁判后果。

  在本案中,某保险公司签发的保险单中,虽然在免责条款上使用黑体字,并在保险单正面对免责条款有明确提示的告之,但某保险公司对责任免除条款没有直接证据证明已经向投保人祖某作出了明确说明,故某保险公司的免责条款对祖某不生效。

  

 

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编辑:张英周    

 

 

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